前十字靭帯再建術後のリハビリテーションのポイントを示します。

1．術後早期（3カ月以内）のリハビリテーション

　移植腱自体の力学的特性においては、使用される自家移植腱はいずれも、採取時（手術直後）には十分な強度を有している、と考えられています。正常前十字靭帯の強度は約2000Nとされていますが¹⁾、膝蓋腱はそれを上回り^2,3)、また、4重折りでの半腱様筋腱の初期強度はさらに高い（約4000N）⁴⁾。一方、固定部位の強度は固定法により異なりますが、現在臨床的に使用されている各種固定材料によって得られる固定強度は、いずれも400-500Nを上回り、日常生活において再建靭帯に加わる荷重（おおむね500 N以内）には耐えうるものである、と考えられます⁵⁾。従って手術直後には、再建ACLは日常生活動作に耐えられる程度の初期強度を有しています。ただ、術後に移植腱はいったん阻血壊死に陥り、その強度は低下するとされています⁶⁾。

　一方、術後のリハビリテーションプログラムにおいて、再建靭帯に加わる荷重については十分には分かっていませんが、伸展位付近での大腿四頭筋の単独収縮ではACLに大きな張力が加わることや、スクワットなどいわゆるclosed kinetic chain 訓練は早期から行っても安全であることについては、コンセンサスが得られています。

2．スポーツ復帰に向けた（3か月以降の）リハビリテーション

術後の生体内での力学的特性の変化は未だ解明されていませんが、再建靭帯壊死後の組織新生や成熟、そして腱・骨間の癒合がおこり、スポーツ活動に際しても十分な再建靭帯の強度が再獲得されるには、6－12カ月程度の長期間を要する、と想定されています^6,7)。

移植腱治癒過程の生物学的、生体力学的両面での理解、手術術式やリハビリテーションの改善などにより、手術成績は改善してきており、80-90% 程度の高いスポーツ復帰率も得られていますが⁸⁾、一方で術後に再建靭帯の再断裂をきたす例も少なからず存在します。術後の再断裂率については一般には5－10％程度と報告されています^9-11)。しかし再断裂率はスポーツ種目や活動レベルによっても異なり、トップレベルのハンドボール選手を対象とした長期（平均7.8年）の経過観察では、術後プレー復帰した選手の22％に再断裂が生じた、という報告もあります¹²⁾。若年者、損傷リスクの高いスポーツへの復帰は、再断裂の危険因子とされています^7,8)。再断裂は術後早期に生じるものも多く、我々の経験でも再建靭帯の再断裂の約半数は6カ月から1年以内に生じていました¹³⁾。また術後の再断裂については健側に生じるものもあり、その頻度については、手術側とほぼ同様、という報告があります^10,11)。このことは、患者背景（年齢、スポーツ種目）や骨形態、アライメントなど、ACL損傷のハイリスク群とされる患者には、手術側・健側ともにスポーツ復帰時期のアスレティックリハビリテーションを十分に行う必要があることを意味しています。

IV．術後リハビリテーションプログラムの実際

術直後より廃用性筋萎縮や膝蓋骨可動性低下の予防のため、大腿四頭筋セッティングや膝蓋骨モビライゼーションを指導します。術後3日目より股関節周囲、体幹筋トレーニングを実施します。荷重は術後1週より開始し、痛みに応じて徐々に全荷重へと進め、術後2-3週で独歩自立を目標に歩行訓練を進めます。可動域訓練は術後1週より開始し、最初は膝関節屈曲90°制限から開始し、術後3週より屈曲110～130°目標に進めます。術後3カ月までの膝関節伸展筋力トレーニングはダブルチューブや等速性のトルクマシンを使用し、膝関節屈曲60°までの伸展制限下で実施します。closed kinetic chain訓練は体幹や下肢のアライメントに注意しながら実施し、術後1週よりハーフスクワット、3週よりスクワットや静止スケーティング、4週よりknee bent walkingやバランストレーニング、5週よりランジと進めます。特に再受傷のリスクとなる膝関節外反や回旋をともなうマルアライメントには注意を要し、早期に修正する必要があります。また再受傷予防のために、図に示すようなコアスタビリティトレーニングも推奨されています（ベンチ、サイドブリッジ、片脚ブリッジ）。

術後3カ月より膝関節伸展筋力トレーニングは角度制限なしで実施します。可動域は術後6カ月以降で正坐（必要時）を許可します。術後3カ月より軽めのスクワットジャンプ、4カ月よりジョギング、5カ月よりダッシュ、6カ月よりカッティング動作を許可し、徐々に活動性を高めます。競技復帰は術後8-9カ月を目標に進めます。

1)  Woo S L-Y, Hollis JM, Adams DJ, et al. Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament-tibia complex: The effects of specimen age and orientation. Am J Sports Med, 19:217-225, 1991.

2)  Noyes FR, Butler DL, Grood ES, et al. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg, 66A:344-352, 1984.

3)  Stӓubli HU, Schatzmann L, Brunner P, et al. Mechanical tensile properties of the quadriceps tendon and patellar ligament in young adults. Am J Sports Med, 27:27-32, 1999.

4)  Hamner DL, Brown CH, Steiner ME, et al. Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg, 81A:549-557, 1999.

5) Steiner ME, Hecker AT, Brown CH Jr, et al. Anterior cruciate ligament graft fixation: comparison of hamstring and patellar tendon grafts. Am J Sports Med, 22:240-247, 1994.

6)  Clancy WG, Narechania RG, Rosenberg TD, et al. Anterior cruciate ligament reconstructions in rhesus monkeys. J Bone Joint Surg, 63A:1270-1284, 1981.

7) Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, et al. tendon healing in a bone tunnel. A biomechanical and histological study in dog. J Bone Joint Surg, 75A:1795-1803, 1993.

8) Shelbourne DK, Sullivan AN, Bohard K, et al. Return to basketball and soccer after anterior cruciate ligament reconstruction in competitive school-aged athletes. Sports Health, 1:236-241, 2009.

9) Barret AM, CraftJA, Replogle WH, et al. Anterior cruciate ligament graft failure.  A comparison of graft type based on age and Tegner activity level. Am J Sports Med, 39:2194-2198, 2011.

10) Salmon L, Russel V, Musgrove T, et al. Incidence and risk factor for graft rupture and congtralateral rupture after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 21:948-957, 2005.

11) Wright RW, Dunn WR, Amendola A, et al. Risk of tearing the intact anterior cruciate ligament in the contralaterall knee and rupturing the anterior cruciate ligament graft during the first 2 years after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective MOON cohort study. Am J Sports med, 35:1131-1134, 2007.

12) Myklebust G, Holm I, Mahlum S, et al. Clinical, functional, and radiologic outcome in team handball players 6 to 11 years after anterior cruciate ligament injury. A follow-up study.  Am J Sports Med, 31:981-989, 2003.

ベンチ


サイドベンチ


片脚ブリッジ

今回の内容は吉矢教授、当院理学療法士水野先生に頂きました。

引用文献 

現在、当グループで行なっている手術の現状について紹介させていただきます。

1.       前十字靭帯損傷(ACL)再建術：

前十字靱帯の役割は膝の中央部にあって、大腿骨外顆の内壁と脛骨前方をつないでいる靭帯です。大腿骨に対し、脛骨が前方へ出ないように抑える役目をしている他、脛骨の回旋も制御しています。この靭帯損傷は多くはスポーツしている時に起こります。特にジャンプの着地の際に膝を捻る動作（足のつま先の方向に対し膝の方向が内側に入る）での損傷が多く、ラグビーやアメリカンフットボールなど選手同士のコンタクトでも起こります。また、男性よりも女性に発生することが多く、その頻度は2倍〜3倍と言われています。この靭帯は一度損傷すると、緩んでしまい、再び元の緊張に戻る可能性は少ない靭帯です。緩んだままではスポーツをする際、亜脱臼感が出現し、元のレベルに戻ることができません。また、緩んだまま放置しておくと、半月板損傷や、軟骨損傷につながっていきます。スポーツをされる方や、スポーツをしなくても若い方は将来的に起こってくる半月板、軟骨損傷を防ぐ目的に、靭帯を再建する手術が必要です。

当科では大部分の症例で、ハムストリング(ほとんどの症例で半腱様筋腱のみ採取し、これを半切して使用)を用いた解剖学的2重束再建術を行なっております。柔道、ラグビーなどのコンタクトスポーツ選手や再再建手術には膝蓋腱を用いています。

近年、ACL大腿骨側付着部の解剖が詳細に検討されるようになり、ACL付着部にridgeなるものが存在し、このridgeを手術中に確認することによって、解剖学的な位置に骨孔を作成することが可能となりました¹⁾(図1)。従来はinside-out法にて大腿骨骨孔を作成しておりましたが、ridge内に骨孔を作成することが困難な症例が多数みられました²⁾。そのため、現在はoutside-in法で骨孔作成を行なっております（図2,3）。これらの研究結果はSports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology (SMARTT) Journal誌へ投稿し、accept(2013.9月on site)されました。Ridge内の解剖学的位置に骨孔が作成された場合、ridge外に作成された場合と比較すると、回旋不安定性を示すpivot shift test陰性の割合が大きくなりました³⁾(図4)。さらに、Pittsburg大学からの1重束再建か2重束再建かのlevelⅠのmeta-analysisでは、2重束再建の方が前方移動、回旋不安定性ともに制動されたと報告されています⁴⁾。そのため、当科では2重束再建術を行なっています。

　　　　　　　　　　図1　
                  
    
                      図2
                      
                           
                           　図3

  
                    　 図4
　　　　　　　　　　　　

            図5                     図6

当科での新しい取り組みとしては、ACL遺残組織を温存するACL再建術を行なっています。ACL遺残組織(remnant)には神経終末や、血管が多数存在しています^5,6,7)(図5)。そのため、再建時にこのremnantを切除するのではなく、神経筋協調(proprioception)、血行の早期改善目的に、remnantを積極的に温存しております。Remnantを温存することで、移植腱の早期再生につながると言われています⁸⁾。方法はremnantに2~3本のsutureをかけ、(remnantは通常12時方向に癒着していることがおおいため)、内側に寄せながら(図6)、大腿骨外顆内壁を郭清し、ridgeを確認します。骨孔を作成後、移植腱挿入時に同時に骨孔内へpull-outし、remnant自体にtensionをかけるようにしています⁹⁾(図7)。tensionをかけることにより、術後のcyclopsの発生や、滑膜異常増殖によるimpingementの予防になると考えています¹⁰⁾。Remnantを温存させた解剖学的2重束再建術は、全国でも限られた施設でしか行なわれていません。ACL術後の最大の問題の1つは再受傷(再建靭帯再断裂)です。Remnantを温存し、移植腱の早期再生を促すことで、再受傷頻度の減少につながると考えています。

　　　　　　　　　　　　　　　図7

当科でのACL再建術の入院期間は2週間ほどです。スポーツ復帰は条件にもよりますが、術後6～8ヶ月としています。

 
引用文献：